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机长缺氧飞行近20分钟!川航迫降事件调查报告公布

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发表于 2020-6-3 09:41:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

2018年5月14日,川航3U8633 航班飞行途中驾驶舱右风挡爆裂脱落,在“英雄机长”刘传健和机组人员努力下,成功备降成都。两年后,2020年6月2日,中国民用航空局发布《四川航空3U8633(2018年5月14日)严重征候调查报告》。


上述报告披露了该事件中机组人员“极限操纵”的更多细节:风挡爆裂脱落后,飞机座舱失压,机组人员在迅速减压、缺氧、低温、高风速、高噪音的环境下,经历了约37分钟“生死时刻”。


此外,因未能成功取出氧气面罩,下降期间,刘传健直接暴露在高空缺氧环境下19分钟54秒,但可能因为处于强烈应激状态,并且全神贯注操纵飞机,他缺氧的自主感觉不明显,也未感觉冷。在飞机姿态平稳后,刘传健精神略微放松,才感觉到非常冷。

驾驶舱右风挡丢失


第一声闷响后,风挡在40秒内爆裂脱落


经CVR(驾驶舱语音记录仪)辨听,调查组将与事发阶段相关的 37分钟舱音记录整理成了文字。

2018年5月14日6:27:18,飞机从重庆江北机场起飞,左座为机长刘传健担任PF(操作飞行员),右座副驾驶徐瑞辰担任PM(监控飞行员),第二机长梁某坐在观察员位置。进入巡航阶段,第二机长作为第三成员在客舱1F座位。06:56:46,飞机上升到巡航高度9800m并保持。

07:07:05,飞至B213航路MIKOS西侧约2.2NM处,CVR(舱音监察)中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。这时,副驾驶称,“风挡裂了”。

07:07:10,CVR中第二次出现“嘭”的一声。07:07:11,机长刘传健说,“我操作”。07:07:19,机组向成都区域管制中心(以下简称“区管”)报告飞机故障,申请下高度,区管指挥下8400m保持后申请返航,报告风挡裂了,决定备降成都。

07:07:42,座舱压差7.688psi。07:07:45,CVR中第三次出现一声“嘭”的闷响,随即CVR中出现连续噪音,噪音一直持续到飞机落地。这时距离第一声闷响仅过去了40秒。

“右风挡的破损使得驾驶舱里的环境发生巨变,温度、压力、空气的冲击,包括噪音,使得飞行员的操纵环境急剧恶化,并且严重威胁到人身安全。”航空专家王亚男分析,这种情况下飞行员很难再操纵,如果处置不当,极有可能导致飞行员失能,即“失去意识”,“如果飞行员失能,那么全机人员均会遇险。”

上述报告显示,07:07:46,自动驾驶(AP)断开,机长刘传健人工操纵飞机,开始下降高度。飞机先右转随后左转。07:08:17至07:17:08,区管通过多种手段持续呼叫机组,但未收到回应。07:09:26,最大下降率 10279ft/min;07:09:47,最大表速 349 节。

07:10:39,空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700。07:10:57,CVR中首次出现机组(副驾驶)佩戴氧气面罩后的呼吸声。

第二机长进入驾驶舱后使用其EFB[5]查询了航图等信息。07:14:25,MCDU飞行计划更改为直飞崇州(CZH)。07:16:40,飞行高度开始低于23600ft,继续下降。07:17:09 开始,区管连续呼叫机组,但未收到回应,区管向机组盲发“如果听到的话联系进近124.85”。

07:19:25 和 07:19:32,机组两次在区管频率中宣布 MAYDAY(呼救)。区管均予以回应,但CVR和ATC(空管)录音中未辨识到机组对管制指令的认收。07:19:56,飞机位于CZH 西侧8.9NM,高度开始低于标准气压高度6000m。

07:20:17,机组报告座舱失压。07:20:26,机组再次报告:“客舱失压,现在飞向崇州后下4200m”。07:20:44,区管指挥下降至3600m保持,机组未回应。07:22:36,飞机位于CZH西侧 2.7NM,高度开始低于4800m。

07:24:20,机组在成都终端管制室(以下简称“进近”)频率报告Mayday,现在在崇州盘旋下高度。07:24:32,进近回答:“收到了,当前位置继续右盘旋下高度,下到修正海压2700m,修正海压1004”。

07:30:17,机组盲发“现在左转02R落地”。07:34:42,APU(辅助动力装置)主电门接通(由于断电导致APU不可用)。07:35:46,襟翼手柄设置到3位。07:37:32,进近指令“可以落地02R跑道,风向250,2m/s,RVR大于2000m”。

07:37:45,机组报告“塔台,8633 02R落地,占用跑道”。07:41:05,3U8633使用襟翼3在成都双流机场02R跑道落地。07:43:07,飞机最后停止在E8与02R 跑道连接处。07:44:06,3U8633与塔台建立联系,机组报告无法自主滑行,有机组、乘务员受伤。


机长暴露在高空缺氧环境近20分钟


调查报告显示,客舱失压时,正在提供餐饮服务的5号乘务员被抛起,落地时腰部着地受伤。失压后,客舱氧气面罩脱落。乘务长通过广播要求旅客系好安全带,拉下氧气面罩吸氧。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前、向右的大操纵量输入(最大可能为副驾驶身体不由自主的触碰侧杆所致)。同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。

副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂

副驾驶靠自身力量返回驾驶舱座椅。期间,副驾驶身体被驾驶舱仪表、风挡边框等硬物挫伤或划伤,身体受到安全带的拉扯。驾驶舱门在风挡爆裂脱落、座舱失压的同时打开,一些物品被气流带离飞机。事后,调查组在四川省雅安市宝兴县一座山上找到了头等舱靠枕。

调查组在四川省雅安市宝兴县一座山上找到了丢失的 130VU (含右侧遮光板)和头等舱靠枕

机长曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,责任机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度 10000 ft 以上高空缺氧环境的时间为 19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

报告显示,在驾驶舱噪音造成无法语音交流的情况下,飞行机组成员之间通过手势交流。副驾驶在回到座位上以后,将应答机设置为7700;第二机长进入驾驶舱后,通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机,并在发现机长没有佩戴氧气面罩后,立即进行了提醒;在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流,相互鼓励;第二机长不时为责任机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂,以缓解寒冷带来的不适。

风挡爆裂脱落导致飞机座舱失压,这时,影响飞行机组成员生存的最主要因素是缺氧。飞机失压时,第二机长在头等舱已能明显感觉到氧气不足,类似他曾经在高山和空中跳伞时缺氧的感觉。在驾驶舱内的机长可能因为处于强烈应激状态,缺氧的自主感觉不明显。副驾驶在窗外时,有“呼吸很困难、非常憋”等缺氧感受,但意识清醒,使劲用双手将身体撑回驾驶舱。当风挡脱落时,外界高度约为32000ft,理论计算机外气温约为-49.9℃。副驾驶因为坐在风挡玻璃脱落的窗口,感觉非常冷。副驾驶部分身体被吸出窗外,但根据其本人回忆,其在驾驶舱外低温环境中暴露的时间较短,因此没有发生身体冻伤。机长因在全神贯注操纵飞机,未感觉冷。在飞机姿态平稳后,精神略微放松,才感觉到非常冷。坐在后排观察员位置的二机长感觉“风还好,虽然冷,但还能忍受”。

结合机长能准确操纵飞行、3 名飞行员均未冻伤、第二机长的 EFB 能正常使用,间接证明风挡爆裂后驾驶舱内温度远高于外界大气温度。根据模拟分析数据,整个下降过程驾驶舱内温度在-24℃至8℃之间波动,其中处于-24℃的时间约1.5分钟,处于-11℃的时间约7.5分钟,处于-11℃至 0℃的时间约6分钟。

来源:澎湃新闻、青蕉视频

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