【系统综述】体积分期还是剂量分期治疗大型脑动静脉畸形？

《Journal of Neurosurgery》 2018年1月（2018，128（1）：154-164）刊载Adeel Ilyas, Ching-Jen Chen, Dale Ding, 等 撰写的《体积分期对比剂量分期立体定向放射外科治疗大型脑动静脉畸形：系统评价Volume-staged versus dose-staged stereotactic radiosurgery outcomes for large brain arteriovenous malformations: a systematic review 》（DOI：10.3171/2016.9.JNS161571）

最近的一些研究提高了对体积分期(VS)和剂量分期(DS)立体定向放射外科(SRS)治疗大型(体积> 10 cm³)脑动静脉畸形(AVMs)结果的理解。鉴于这些最新的文献补充，作者进行系统综述的目的是为大型AVMs提供一个更新的体积分期立体定向放射外科(VS-SRS）和剂量分期立体定向放射外科(DS-SRS）的比较。 

体积分期立体定向放射外科（VS-SRS）似乎比剂量分期立体定向放射外科（DS-SRS）有更高的闭塞率，尽管并发症较少。因此，VS-SRS或DS-SRS对于大型AVMs可能是一种合理的治疗方法，无论是作为独立治疗还是作为多模态治疗策略的组成部分。

作者使用PubMed对文献进行系统的回顾，针对至少包括5例患者接受VS-SRS或DS-SRS治疗的大型AVMs患者的队列资料，提取基线数据和放射外科SRS后结果进行分析。

作者共纳入11个VS-SRS和10个DS-SRS进行研究，分别包括299例和219例符合条件的患者进行分析。

大型脑动静脉畸形(体积> 10 cm³)的最佳治疗方法是有争议的。可选择的干预措施包括单独或结合手术切除、栓塞，立体定向放射外科(SRS)。对于大型的脑AVMs，显微外科作为独立使用的治疗方法，相关的并发症发病率和死亡率较高。而栓塞治疗后血管巢完全闭塞率较低。对于许多中小型脑AVMs来说，单次放射外科SRS (SS-SRS)是有效的，但放射外科治疗大型AVMs的闭塞率较低，而神经系统并发症发生率却较高。

作为分期治疗的手段，体积分期(VS)和剂量分期(DS)立体定向放射外科(SRS)治疗大型AVMs病灶，目的是改善风险-收益比（risk-to benefit profile）。体积分期SRS将大型AVMs 分成若干体积，每个体积都是独立的靶区，间隔2- 9个月，使用SRS治疗，直到整个AVM得到覆盖治疗。相比之下，剂量分期SRS，是重复向整个AVM辐照，到在几个星期的一段时间内，达到累积总剂量。两种技术都可以作为实现闭塞的独立治疗方法。此外，也可以结合栓塞或作为手术切除前缩小血管巢的治疗方法。

不幸的是，VS-SRS与DS-SRS之间的直接比较，由于不同资料的治疗参数存在巨大差异、现有资料中挽救性治疗率、对完全闭塞和部分闭塞的定义和确认方法的不同，而变得很困难。

最近的Moosa等所作系统性回顾中发现，与体积分期VS-SRS相比，剂量分析DS-SRS似乎与闭塞率低，srs后出血死亡率低相关。而SRS导致的症状性放射性改变的发生率两者相似。

VS-SRS中平均AVM体积为23.8 cm³ (95% CI 17.4-30.2cm³)，DS-SRS中平均AVM体积为26.2 cm³ (95% CI 19.0-33.4 cm^3））。VS-SRS患者治疗之前AVM出血率44.5%(154/346例)，DS-SRS患者治疗之前AVM出血率44.8%(116/259例)。VS-SRS患者治疗前栓塞治疗率占31.7%(108/341例)，DS-SRS患者治疗前栓塞治疗率占46.8%(96/205例)。

体积分期VS-SRS的每次平均边缘剂量范围15-20.8 Gy，间隔1到9个月对整个AVM分2-4个阶段进行治疗。剂量分期DS-SRS平均边缘剂量范围为20 - 42Gy，，分2-12次辐照病灶，间隔至少一天。

VS-SRS和DS-SRS的平均闭塞率分别为41.2% (95% CI 31.4%-50.9%)和32.3% (95% CI 15.9%-48.8%)。

根据收集的患者个体数据，使用体积分期立体定向放射外科（VS-SRS）治疗的患者预后为闭塞率40.3%(110/273)，症状性放射性改变(RICs)发生率为13.7%(44/322),放射外科治疗后出血率19.5%(50/256)，死亡率为7.4% (24/323)；

而使用剂量分期立体定向放射外科（DS-SRS）治疗的患者的预后为闭塞率32.7%(72/220)，症状性放射性改变（RICs）发生率为12.2% (31/254)，放射外科治疗后后出血率为10.6%(30/282)，死亡率为4.6%(13/281)。

最新的对VS-SRS和DS-SRS治疗大型AVMs的比较，继续支持VS-SRS有更高的完全闭塞率和部分闭塞率。然而,两种治疗方法的并发症，指症状性放射性改变和放射外科治疗后出血，以及死亡率，DS-SRS治疗占优。新的研究提供了进一步优化两种放射外科手段的的见解。

目前，无论是VS-SRS还是DS-SRS，当需要干预治疗时，作为独立的治疗还是作为多模态治疗方法的一部分，都可能是大型AVMs合理的的治疗策略。