【病例报道】体积分期立体定向放射外科联合栓塞治疗脑增生性血管病变：经验教训

《British Journal of Neurosurgery》 2021年12月13日在线发表美国The University of Kansas, Kansas City,的Aaron Brake , Lane Fry , Kevin S Chatley等  撰写的《体积分期立体定向放射外科联合栓塞治疗脑增生性血管病变：经验教训。Volume staged stereotactic radiosurgery and endovascular embolization in the treatment of cerebral proliferative angiopathy: lessons learned》（doi: 10.1080/02688697.2021.2013437. ）。

目的：

脑增生性血管病变(CPA)是一种罕见的、最近才表现出来的血管畸形，常被误认为是一种大的弥漫性动静脉畸形(AVM)。然而，区分这两个实体是至关重要的，因为尽管这些疾病在影像学上看起来相似，但它们是完全不同的实体。与AVM相比，CPA最显著的特征是在异常的“病灶”内存在正常功能的大脑和病灶的增生性质。AVM的管理被认为是很好的理解，而对脑增生性血管病变（CPA）的管理尚不清楚。典型的治疗包括保守治疗、靶向栓塞和/或外科血管重建术。

材料和方法：

在这里，我们报告了一例患者，他最初被诊断为后颅窝大面积弥漫性动静脉畸形（AVM）。最初采取保守治疗，发生进展的，使人衰弱的神经症状，促使接受治疗。我们进行了阶段性的血管内介入治疗，改善了她最初的前景。此后，体积分期立体定向放射外科(VS-SRS)，试图实现最终的治疗。

结果和结论：

最终，虽然临床和影像学证明治疗是成功的，但治疗后的病程是非常具有挑战性的。回头来看，很明显，检查诊断是错误的，脑增生性血管病变（CPA）是正确的诊断。据我们所知，这是这种治疗方法对脑增生性血管病变（CPA）的第一个已知应用。然而，治疗后的过程和最终的临床结果可能反映了AVM和CPA之间的重要差异。基于这些原因，我们谨慎地推荐治疗疗程，但希望强调在处理这一罕见情况中得到的重要教训。

介绍

脑增生性血管病变是一种罕见的血管畸形，在结构上、影像学上的表现及临床表现上均不同于动静脉畸形。CPA是一种最近被描述的病理学，2008年Lasjaunias等首次在49例患者的病例系列中定义。通常，CPA被误认为是一种大的弥漫性AVM。然而，区分这些实体对于计划治疗是至关重要的，因为(1)CPA的增生性质和(2)CPA畸形中存在正常功能的脑实质。临床上，CPA最常表现为严重的头痛、癫痫或卒中样症状出血是罕见的头痛通常先于其他症状出现，有时会持续数年。CPA的管理没有明确的定义，一般包括医疗管理，血管内干预或外科血管重建在此，我们报告一位广泛的后颅窝CPA患者，在双侧乙状窦自发血栓形成后逐渐出现症状。

病例报告

2008年，一例18岁女性出现青春期延迟和轻度头痛。在她的月经延迟发作检查期间，她接受了磁共振成像(MRI)，发现累及后颅窝的被认为是不能手术的动静脉畸形。采用保守治疗。该病人随后失访。五年后，23岁时，患者再次就诊，抱怨在过去的六个月里有渐进性的严重头痛、渐进性的不平衡、不协调和视觉困难。此外，她的头皮后面有一块明显的青色宽松区域（blueish boggy area ）。

脑血管造影再次显示后颅窝广泛的血管畸形(图1(D))。病灶的大部分被测得6x6x4厘米，主要位于中线，并延伸至右小脑半球。向前延伸和脑干后三分之一受累令人印象深刻(图1(A))。病理性扩张的供血动脉包括右侧椎动脉、双侧小脑后下动脉(PICA)、右侧小脑前下动脉(AICA)和双侧小脑上动脉。多个与血流有关的动脉瘤累及供血动脉，数个动脉瘤大于10mm。来自负责脑膜供血的枕动脉的经硬脑膜供血是明显的。供血动脉、动脉瘤和病灶的血管造影与2008年之前的血管造影相比，基本稳定。

图1。MRI (T2图像;A-C)和血管造影(左侧椎动脉;(D-F)多模式治疗前5年(A,D)， 住院期间VS-SRS治疗后5个月引发第5次栓塞治疗(B,E)和VS-SRS和栓塞完成后6年(C,F)。值得注意的是，与血管造影显示的充盈性脑实质相比，脑实质是散布的。

然而在静脉期，有明显的间隔变化。以前，主要的静脉引流是通过明显增大的小脑上静脉，并通过双侧横窦系统将静脉曲张扩张引流至窦汇（the torcula）。现在证实双侧乙状窦完全闭塞。这导致广泛的逆行静脉引流，累及浅表和深部系统，静脉引流折向前路至海绵窦系统（rerouting venous drainage anteriorly to the cavernous sinus systems），和向后经枕骨/顶骨区中线的经骨侧支（trans-osseous collaterals），后者是枕骨上触诊区域可触及的充血静脉（the palpable ballotable region of engorged veins on the occiput）。

患者的进展性症状被认为是由于静脉系统增压（referable to pressurization of the venous system），我们被迫提供治疗。我们的目标是减少流向异常的血流。在四个月的治疗过程中，我们进行了一系列的弹簧圈和栓塞(共4次)。采用线圈支持的氰基丙烯酸丁酯液体栓塞(NBCA)，大的供血动脉的血管蒂闭塞(通常伴随明显的血流相关动脉瘤闭塞)。依次治疗针对左侧小脑后下动脉（PICA）分支、右侧小脑上动脉、左侧小脑上动脉和右侧小脑后下动脉分支。在前三项治疗步骤后，患者的神经症状出现暂时改善，但在几周内逐渐下降。在治疗过程中，发生脑积水和采取脑室腹腔(VP)分流治疗。在第四次栓塞后，临床改善没有得到证明。

病人强烈要求进一步治疗。鉴于剩余血管的复杂性和在最后一次治疗后缺乏改善，人们认为血管内治疗已经达到了极限。我们的放射影像小组对患者进行了评估，并对患者进行了体积分期立体定向放射外科(VS-SRS)治疗。采用BrainLAB Iplan计划系统( 德国Heimstetten, BrainLAB)制定VS-SRS治疗方案，并使用Linac Accelerator Novalis TxTM (美国加州 Palo Alto,Varian Medical system)进行治疗。绘制AVM畸形血管巢总体积(36.2 cm³)的轮廓图，将AVM畸形血管巢分为三个子靶区，体积分别为13.51、12.83和9.86 cm³。这些子靶区按顺序进行分阶段治疗，间隔8周。处方剂量为16Gy，等剂量线治疗方案如图2所示。首先治疗累及脑干的靶区前部(图2(C)， 1)。第二阶段的靶区是病灶的中间部分(图2(C))，第三和最后阶段的靶区是病灶的后三分之一(图2(C)，和3)。对早期治疗后的病程有良好的耐受性。但在4个月的随访中，患者的症状有所恶化。MRI显示累及脑干处明显脑水肿(图3(A))。开始使用地塞米松进行门诊治疗。六周后，患者因精神状态改变和无法自理而住院。值得注意的是，导管血管造影术显示异常部位的血管明显减少。然而，静脉期显示双侧横窦全长间隔闭塞和直窦闭塞（demonstrated interval occlusion of the entire length of the transverse sinuses bilaterally as well as occlusion of the straight sinus）(图1(E))。这导致了皮层浅静脉系统和深部髓质静脉系统的进一步静脉充血。

图2。MRI (T1 w/对比增强)图像在轴位A、冠状位B和矢状位c上显示AVM病灶，三个亚靶区在矢状位c上间隔8周分别进行的第1、2和3次治疗。

图3.(A-D) MRI (T2-FLAIR)图像显示VS-SRS治疗后4个月、1年、4年和6年中脑后部、脑桥和小脑水肿的发生和改善。

这一变化被认为是对患者症状的主要负责因素，进行紧急栓塞以减少总流量，针对一个有明显动脉瘤的右小脑上动脉分支和一个高流量的左小脑上动脉分支。由于畸形血管巢的血管的整体减少，两者都有更好的视觉效果。经过治疗，急性症状得到了改善。

在较长期的随访中，维持类固醇成为一种需要，超过一年的脑水肿消退在MRI上大约一年后变得明显(图3(B))。在VS-SRS治疗两年后, MRI表现出假定AVM的血管令人印象深刻的减少，飞行时间序列上，假定AVM的平扫图像不再明显(图4)。病人继续有共济失调,眼球震颤,和不协调,但在接下来的18个月,在每个随访门诊时，她的症状有改善。

图4.栓塞和VS-SRS两年后的MRI (T2)轴位影像显示病灶明显得到清除。

现在，经过四年的治疗，患者的临床情况稳定。虽然仍然存在明显的肢体共济失调，但她可以独立行走。她很独立，日常生活的大部分活动都很独立。复视及上睑下垂均以手术干预及棱镜演进（prism lenses）治疗。她正在考虑重新加入兼职工作，最近已经结婚了。她的结果分级为改良Rankin量表3。

连续MRI的长期影像学随访显示血管畸形几乎完全退缩。

讨论

CPA很少见，估计占所有AVM的3.4%。女性较常见(60%)，平均诊断年龄23岁，通常表现为头痛(44.9%)、癫痫(37.1%)或短暂性脑缺血(33.7%)。在灌注和SPECT检查中，人们认为大多数神经系统症状是由受累半球灌注不足引起的。与AVM形成鲜明对比的是，CPA很少会出现出血，而且出血几乎从来都不是最初的症状。然而，在少数出血病例中，继发再出血相对频繁，发生率高达67% 。

Lasjuanias所描述的CPA明显的血管结构特征包括:缺乏主要的供血动脉，近端动脉狭窄，周围血管生成，散布在功能性脑实质中，经硬脑膜供血，弥漫性大病灶，常超过6cm（the lack of dominant feeding arteries, stenosis of proximal arteries, perinidal angiogenesis, interspersed functional brain parenchyma, transdural blood supply, and a diffuse,large nidus which often exceeds 6cm）。

血管增生被假设为CPA的许多结构特征的基础，最显著的是组织学和MRI上看到的在病灶内散布的功能性薄壁组织。如图1所示，血管造影显示的丰富的血管与MRI显示的相对较少的脑实质之间的显著差异，似乎是最具诊断价值的影像学表现，最终可能被证明是特异性的。CPA的增生性可能是导致该病临床症状进展的原因。一份报告进一步支持了血管增生理论，该报告指出，在一例CPA患者中，CSF血管内皮生长因子(VEGF)浓度相对于血浆的升高近50倍。

疾病的增生性和存在互相交织的功能性脑实质使得有效治疗CPA特别困难。大多数患者(55%)仅出现头痛，并进行了药物处理。然而，对于出现破坏性或进行性神经症状的患者，目前尚无一致的管理方法。所描述的治疗通常包括靶向栓塞(34%)，而5个患者报告详细介绍了外科血管重建术，有一些有希望的结果。目前，只有2例记录在案的使用放射外科治疗CPA的病例。最近的文献回顾发现了27例报道的血管内干预患者，其中23例来自Lasjaunias等。报道的患者主要集中在与血流有关的动脉瘤的盘绕或脆弱的血管巢要素的胶栓塞。总的来说，血管内治疗的结果好坏参半。Lasjaunias报告了一般良好的结果，但报告中缺乏细节和随访。其他病例报告描述了临床改善，而其他病例描述了最初的改善后病情恶化。

在已知脑灌注不足的情况下，CPA的外科治疗主要集中于受影响半球的血运重建。颅骨钻孔（burr holes）、软脑膜血管成形术（pial synangiosis）、硬脑膜翻转颞肌贴敷术（encephalo myosynangiosis）、脑肌多血病(encephalomyosynangiosis，EMS)、脑硬膜颞浅动脉血管融通术(encephaloduroarteriosynangiosis  ,EDAS)均已被应用。血管重建术患者的症状有相对一致的改善。其中3例患者影像学随访显示受累半球有新生血管，1例患者影像学检查显示病灶退缩，SPECT灌注水平增加。然而，一些患者在较长期随访中症状复发。总的来说，血运重建方法显示了有希望的结果，这进一步支持了目前的理论，即CPA是生理驱动的增生，并且可以被逆转。 

我们确定了放射外科管理CPA的两个病例报告。一个病例描述了一个23岁的患者在治疗后最初表现出改善，但8年后病情衰退。另一例55岁，放疗后症状改善。这两例均采用单次治疗，但具体细节尚不清楚。然而，关于将SRS用于大型弥漫性AVMs的文献要有力得多。大的弥漫性动静脉畸形通常对放射治疗的放射反应较差，闭塞率低，特别是那些有新生血管形成的。此外，对于有多条供血动脉的大的、弥漫性动静脉畸形，治疗的症状性副作用往往更严重。治疗方法的进步，如VS-SRS，已经提高了闭塞率，但这是一个正在进行的研究领域。

我们寻求对检查诊断的大型不可手术的动静脉畸形一种治疗方法。最初的血管内治疗在减缓神经恶化方面是成功的。然而，这一进展过程促使了VS-SRS的治疗。对于大型AVM，治疗后的病程比VS-SRS后所预期的要复杂得多。相关脑水肿程度也远远超出预期，需要为期一年的类固醇治疗，会导致库欣综合征。治疗后一年内症状急性加重被认为与双侧横窦和直窦闭塞有关。我们尚不清楚这是否是导致双侧乙状窦阻塞的初始过程的延续，还是一种不良的治疗反应。

尽管有复杂的临床病程，就中断这种疾病过程的能力而言，长期的放射影像学结果是令人鼓舞的。MRI显示小脑半球胶质细胞增生和脑软化，但同时，显著的以前被掩盖的脑干“重新出现”。治疗后6年的血管造影显示病变几乎完全消除。临床上，患者5年稳定。然而，她的长期临床结果(评分为改良Rankin 量表[Modified Rankin Score 3])反映了进袭性疾病和进袭性治疗的影响。现在了解到，以病灶为目标的栓塞也在无意中损害了病灶内正常散布的脑组织。同样地，VS-SRS（体积分期-SRS）对同样正常功能的脑组织施加治疗性辐射剂量。我们提出这个病例作为一个警示性的故事，以提高对这一罕见的病理，继续被误诊的进一步认识。

我们也提出病例来强调乐观的理由。首先，治疗后脑干显著的放射影像学“再现表明”，至少在放射影像学上，CPA病灶内的潜在大脑可以显著恢复。其次，对放射治疗的快速血管造影反应表明更保守的治疗剂量可能是有效的。最后，我们的经验表明，这种疾病的进展性质可以被中断，进一步针对潜在进展机制的研究是有必要的。

结论

CPA是一种少见的脑血管疾病，目前仍缺乏认识和所知甚少。我们报告一个被误诊为弥漫性动静脉畸形的大的后颅窝CPA患者，并采用了包括靶向栓塞和VS-SRS在内的多模式治疗。我们证明了放射影像学对疾病的控制，但患者的长期结果也反映了不良的治疗反应。我们希望通过进一步提高人们对弥漫性AVM和CPA之间差异及其治疗反应的认识，从而改善未来的结果。