来源丨央视网
6月2日，川航“5·14”事故调查报告公布。
这份长达131页的调查报告显示，川航“5·14”事故最大可能的原因是当事飞机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下，电源导线被长期浸泡后绝缘性降低持续电弧放电，电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂，风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
报告中显示，5月14日事故发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。
中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。
副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂
06：27：18，飞机从重庆江北机场起飞，左座机长刘ⅹ×担任PF，右座副驾驶徐××担任PM，第二机长梁×坐在观察员位置。进入巡航阶段，第二机长梁x作为第三成员在客舱1F座位。
07：07：05，飞至B213航路MIKOS西侧约2NM处，座舱高度6272f，CVR中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。
07：07：06，副驾驶说“风挡裂了”。
07：07：06，ECAM出现“ ANTI ICE R WINDSHIELD”信息。
07：07：07，右风档加热功能失效（在DAR中触发了右风档的逻辑值变化）。
07：07：10，CVR中第二次出现“嘭”的一声。
07：07：11，机长说“我操作”。
07：07：19，机组向成都区域管制中心（以下简称“区管”）报告飞机故障，申请下高度，区管指挥下8400m保持，机组随后申请返航，报告风挡裂了，决定备降成都。
07：08：17至07：17：08，区管通过多种手段持续呼叫机组，但未收到回应。
07：10：39，空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700。
07：14：25，MCDU飞行计划更改为直飞崇州（CZH）。
07：17：09开始，区管连续呼叫机组，但未收到回应，区管向机组盲发“如果听到的话联系进近124.85”。
07：19：25和07：19：32，机组两次在区管频率中宣布MAYDAY。区管均予以回应，但CVR和A1TC录音中未辨识到机组对管制指令的认收。
07：20：26，机组再次报告：“客舱失压，现在飞向崇州后下4200m”。
07：20：44，区管指挥下降至3600m保持，机组未回应。
07：22：36，飞机位于CZH西侧2.7NM，高度开始低于4800m。
07：24：20，机组在成都终端管制室（以下简称“进近”）频率报告 Mayday，现在在崇州盘旋下高度。
07：24：32，进近回答：“收到了，当前位置继续右盘旋下高度，下到修正海压2700m，修正海压1004”。
07：30：14，进近呼叫“3U8633，现在使用跑道……可以使用02……”
07：30：17，机组盲发“现在左转02R落地”。
07：37：32，进近指令“可以落地02R跑道，风向250，2m/s，RVR大于2000m。”
07：37：45，机组报告“塔合，863302R落地，占用跑道”（ATC录音中未听到）。
07：41：05，3U8633使用襟翼3在成都双流机场02R跑道落地。
07：43：07，飞机最后停止在E8与02R跑道连接处。
07：44：06，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。
飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。5月14日事故发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。报告显示，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。据川航集团董事长李海鹰，他透露，与“5.14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。
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发表于 2020-6-3 17:00:00
